醫(yī)保審核是醫(yī)療保險的重要組成部分，是醫(yī)療保險的中心軸，醫(yī)保審核的職責(zé)范圍一般為：醫(yī)保政策的宣傳、貫徹、咨詢、執(zhí)行和解釋;醫(yī)保病人醫(yī)療費用結(jié)算的初審和復(fù)審;對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督、檢查、管理；定期統(tǒng)計、分析、評估醫(yī)保基金的運行情況等等。所以，醫(yī)保審核工作的執(zhí)行質(zhì)量，直接關(guān)系到基金安全運行和參合群眾的合法利益。如何做好做實醫(yī)保審核，筆者認(rèn)為：

一是要打好基腳，即提高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)隊伍人員專業(yè)水平，選調(diào)有責(zé)任心的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人員充實審核隊伍,且要不斷學(xué)習(xí)新政策新知識，提升工作底氣

醫(yī)療保險基金的管理是一項綜合性很強的工作，尤其是醫(yī)保審核更需要綜合運用醫(yī)學(xué)等多方面的知識，經(jīng)辦人員要能從大量的報銷材料和各種數(shù)據(jù)中分析、發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)疑點。平時還應(yīng)結(jié)合實際工作，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識和上級的政策和規(guī)定。通過學(xué)習(xí)才能錘煉道德操守、提高綜合素質(zhì)、提升工作底氣。要知道 干什么，怎么干 、 干的怎么樣，下一步應(yīng)該怎么干 。

二是要加強醫(yī)藥費用的監(jiān)管制度，做到嚴(yán)把關(guān)，提升工作執(zhí)行力

醫(yī)藥費用的不合理現(xiàn)象，主要涉及醫(yī)藥機構(gòu)，其次是一些參保患者。醫(yī)藥機構(gòu)追求經(jīng)濟利益最大化，醫(yī)務(wù)人員個人利益自我化；參保患者眼前利益化、鉆政策的空子，騙取醫(yī)保基金。做好醫(yī)保審核www~yinhang123~net，平時應(yīng)做到：

強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管制。定點醫(yī)療機構(gòu)可采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合，明查與暗訪相結(jié)合等稽核方式，組織人員下醫(yī)院實地檢查，看是否存在冒名住院、掛床住院、分解住院、假報虛報住院等違規(guī)行為；要不定期全部或部分抽查患者病歷，看是否有開大處方、鴛鴦處方、虛開檢查、藥不對證等。應(yīng)定時檢查定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險協(xié)議情況，重點查處以藥換物、以假亂真，用醫(yī)療保險卡的錢售出化妝品、生活用品、食品、家用電器等非醫(yī)療用品的情況。

強化住院醫(yī)療費用審核制。對異地零星費用報銷嚴(yán)格實行醫(yī)療費用 雙重 審核制度，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞保所初審，縣醫(yī)保局復(fù)審核制度；對定點醫(yī)療機構(gòu)直報的醫(yī)療費用，應(yīng)實行審核復(fù)核制，即醫(yī)保局審核人員每月抽查定點醫(yī)療機構(gòu)的報賬材料與病歷，審核是否 因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費 等。

強化住院發(fā)票真假性核查制。異地住院發(fā)票單次住院費用金額1萬元以上的通過電話核實；對住院報銷資料有造假嫌疑和對電話核實不清的案件應(yīng)異地稽核核實，即前往相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)實地核查。

三、要定期統(tǒng)計、分析、評估醫(yī)保基金的運行情況銀行 貸款—利 率 網(wǎng)，提升工作效力

審核人員要定期分析醫(yī)藥費用的各種數(shù)據(jù)，如定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次、住院天數(shù)、住院總費用、次均費用、每日費用、統(tǒng)籌支付費用等多個參數(shù)www~yinhang123~net，按月、季、年度進行詳細(xì)比對和分析，通過多層次數(shù)據(jù)比對分析找出基金監(jiān)管的重點和難點，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取有效管控措施；且要定期開展醫(yī)保基金運行分析，對基金支出情況、基金運行情況、保障水平和支撐能力等進行分析，查擺存在問題，評估運行風(fēng)險，為醫(yī)保基金健康平穩(wěn)運行提出建議和對策。

充分發(fā)揮醫(yī)保審核在醫(yī)保基金管理的作用，能降低不合理費用的支出銀&行&利&率，能理順醫(yī)、保、患三者的關(guān)系，能維護基金安全運行和保護參合群眾的合法利益。健康無小事，醫(yī)保基金是健康的一種儲備，是健康的一大保障，必須嚴(yán)格運行好，管理好。