近年來，享受醫保門診報銷的慢性病患者越來越多，醫保基金支出逐年增加。做好慢性病鑒定及相關工作，對于促進慢性病患者合理用藥、合理有效使用醫保基金、簡化鑒定程序、減輕患者負擔等具有重要意義。筆者結合山東省汶上縣及其他部分地區的工作實踐，對于門診慢性病鑒定工作提出幾點建議。

現狀

目前，患者申請慢性病鑒定，一般是在出院后一段時間回醫院復印住院病歷，找主治醫生開具相關證明和填寫相關申請表格，加蓋醫院公章后將材料交至醫保經辦機構或醫保委托經辦機構，等待集中鑒定。人社部門組織鑒定的頻次不同，患者等待的時間也不盡相同。有的地市每半年鑒定一次，有的地市每季度鑒定一次，還有的地市為方便群眾每月鑒定一次。在鑒定方式上，或在當地組建鑒定專家庫，隨機抽取專家；或由經辦機構攜帶申請材料赴外地找有資質的醫療機構進行鑒定。從鑒定結果看，不論在本地還是去外地鑒定，凡屬于門診慢性病病種的，只要在相應等級醫院就醫且醫院出具明確診斷證明、住院病歷、相關檢驗報告及其他證明材料的，鑒定通過率高達100%。

從整個慢性病鑒定模式來看，在某些方面和環節，各地存在著一些差異，但相同的是由申請慢性病門診報銷的患者提供材料，人社部門負責收集材料和組織審批。該模式的弊端一是患者鑒定完畢后常年或多年不調整用藥，對其康復不利；二是增加了患者收集、整理、上報材料的負擔及等待鑒定審批的時間；三是人社部門大部分時間忙于接收、復核材料、組織鑒定審批，削弱了監督管理職能。

在實踐中，醫保經辦部門還常常遇到一些典型問題。一是鑒定通過病種不符合群眾要求。經常有患者提交的申請材料同時申請多個病種，而其所提供的住院病歷主要診斷大多只是一個病種，其他診斷有多個病種。雖然其他診斷提到多個病種但多是來源于既往史或患者主訴，而門診或住院病歷中并沒有確切證明材料 ，該情況下申請的其他病種一般都無法通過鑒定，鑒定專家所給理由是相關證明材料不全。對于此鑒定結果申請人往往難以接受，但經辦機構也只能如實反饋專家鑒定理由，同時建議申請人準備相關病種證明材料進行再次申請。

二是筆誤導致鑒定結果與所申請病種不符。該情況通常指患者申請表上申請病種與鑒定通過病種不同。在集中鑒定完畢錄入系統時，有時會發現患者申請鑒定病種為高血壓，鑒定結果可能是糖尿病或冠心病，該情況下經辦機構能直接判斷出屬于專家筆誤，但仍需找鑒定專家核實情況后予以糾正。如此一來，就需要經辦機構在錄入系統時對全部申請信息進行復核，雖然避免了群眾發現錯誤后的奔走更正，但卻增加了經辦機構不少工作量。

這是慢性病鑒定中最常見的兩種問題，但給群眾帶來不便是顯而易見的，也不符合目前服務效能大提升之要求。

建議

醫院醫保系統內增加慢性病鑒定模塊。通過在醫保系統內增加醫生可操作模塊，在患者出院時就完成門診慢性病鑒定及后期的復診、復審工作。模塊應包括以下內容：1.申請病種；2.病情簡介；3.需服用藥品名稱、用藥量、用藥時間。根據醫生系統內設定的用藥量，每周或每月只能拿到定量的藥品，額外多拿的藥品在系統內無法進行報銷，有效防止患者濫用藥品；4.顯示醫生所在醫院名稱、科室、醫生姓名、工號、提報時間等，確保責任到人，便于考核；5.復核人員姓名、復核時間；6.醫生復診模塊，便于患者用藥時間到期后主動找醫生復診，醫生根據病情確定患者接下來的用藥情況。復診后填寫相關信息，開始下一階段的用藥報銷環節，相當于對患者進行了定期審核；7.醫保管理機構備案項目。以上相關項目以模塊形式清晰地展現在經辦機構面前，也便于其通過信息系統進行網上監管。

實現市內部分醫院院內聯網辦理。建議門診慢性病在市、區三級以上定點醫院和縣內二級以上定點醫院實現出院時即時辦理，這樣既讓患者零跑腿辦理，保證慢性病申請的準確可靠性，又有利于慢性病工作的監管，確保醫保基金安全。

堅持由責任醫生提報，科室主任復核制度。責任醫生在給患者辦理出院手續的同時，對符合門診慢性病報銷條件的患者啟動慢性病鑒定模塊；責任醫生操作完畢后，由科室主任復核無誤后予以確定，視為鑒定工作結束。

建立責任醫生與科室主任的約束激勵機制。人社部門除做好日常監管工作外，還要組織專家進行抽查監督，并將抽查結果與醫生考核獎懲、職稱聘用和職務晉升相結合，對執行政策嚴格的醫院和醫生進行表彰獎勵；對執行政策不力、弄虛作假、給醫保基金造成損失的行為給予相應處罰。