20XX年XXX市醫療保險分中心工作要點

20XX年是深化醫藥衛生體制改革三年目標任務的收官之年，是“十二五”規劃的開局之年。XXX市的醫療保險工作，將按照市委、市政府和上級業務部門的工作部署和總體要求，深入貫徹落實科學發展觀，堅持保障和改善民生，牢牢把握醫藥衛生體制改革這條主線，緊緊抓住擴大覆蓋面、提高保障水平、加強基金管理、強化公共服務四個重點，全面完成各項工作任務，為開創“十二五”新局面奠定堅實基矗

一、狠抓落實，確保實現醫藥衛生體制改革三年目標

(一)鞏固和擴大醫療保險覆蓋面。以全民醫保和公平醫保為目標，按照屬地管理和應保盡保的原則，在鞏固、穩定已參保人群的同時, 以流動人口、農民工和非公經濟組織為重點，千方百計挖掘潛力，創新參保管理服務方式，繼續實施醫療保險擴面攻堅，全力推進城鎮職工和城鎮居民參加醫療保險，實現參保人數達到12.06萬人，參保覆蓋率達到90%以上。

(二)持續提高醫療保險待遇水平。認真落實國家、盛市關于提高城鎮基本醫療保險待遇的有關政策，重點落實好提高城鎮居民基本醫療保險待遇的政策措施和辦法，確保城鎮職工醫保政策范圍內的住院費用平均報銷比例穩定在75%以上，城鎮居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例力爭提高到70%左右，職工醫保、居民醫保最高支付限額分別達到昆明市20XX年職工年平均工資和城鎮居民可支配收入的6倍以上，讓參保群眾切實享受到經濟社會改革發展的成果。

(三)加強醫保基金管理。進一步加強《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》等財務會計和內部控制制度的執行力，不斷夯實基金財務基礎會計工作，落實基金預決算制度、基金運行分析制度、基金精算工作、居民醫療保險基金及時匯繳聯動機制，建立職工醫保基金核定實收及時反饋對帳機制。加強基金收支管理，強化基金收支動態管理，加強待遇調整后政策、基金運行情況的監測和分析，處理好提高待遇與合理基金結余的關系，力爭基金收支平衡。完善基本醫療保險基金風險防范機制，加強醫保基金使用的監管，維護基金及各項資金安全完整。

二、突出重點，依法加強和規范醫療保險管理

(四)做好《社會保險法》的貫徹和實施工作。加強對《社會保險法》的學習和普及宣傳，結合工作實際抓好醫療保險法規政策的貫徹實施工作，引導群眾知悉社會保險權益，引導用人單位遵守社會保險法律義務，增強全社會學習、掌握、運用《社會保險法》的自覺性。

(五)加強對“兩定”機構的管理。健全“兩定”機構管理機制，進一步完善兩定機構服務協議和考核管理辦法，做好20XX年度兩定機構《服務協議》簽訂和監管工作。強化昆鋼移交昆明市級后我市接管的“兩定”機構的管理服務和協調工作，確保接管的“兩定”機構平穩過渡，運行順暢。加強醫療費用審核管理，重點加強對小型民營、私營定點醫院的監管，加強檢查、稽核及考核工作，加大事前和事中監管工作力度。實施定點醫療機構分級分類管理，落實定點醫院醫療費用信息公布制度。研究建立醫療保險第三方付費機制，探索開展談判機制試點工作。

(六)深入開展醫療保險稽核工作。依法開展醫療保險反欺詐工作，建立和完善日常審核、重點監控、舉報調查與反欺詐聯動的工作機制，加大對參保人員、定點醫療機構騙保行為的懲處力度，加強對職工醫保個人帳戶和社會保障卡使用的管理，嚴格查處各類醫療保險違規行為。落實《昆明市人民政府關于進一步加強各縣(市)區機關事業單位城鎮職工基本醫療保險費征繳工作的通知》(昆政發〔20XX〕104號)，規范機關事業單位基本醫療保險征繳核定工作。開展專項的征繳稽核、支付稽核和內控稽核，全年書面稽核戶數不少于參保單位的40%，實地稽核戶數不低于書面稽核戶數的10%;對定點醫療機構的抽查面不低于30%，對定點零售藥店的抽查面不少于10%。認真做好稽核統計工作，按時上報統計報表、稽核材料。

三、強化管理，深入扎實做好各項業務經辦工作

(七)做好醫療費用審核結算工作。嚴格執行城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險住院費用結算管理辦法，拓展單病種結算范圍，完善醫療保險費用控制機制。推進城鎮居民定點首診、雙向轉診制度，繼續落實醫療費用“每日清單”制，推進醫療項目審核。加強醫療費用審核管理，全年對醫療機構的實地核查面不低于50%。加強對大型設備檢查陽性率、重復過度治療費用及住院費用轉嫁為門診費用的審核，抓好醫療保險藥品目錄、診療項目和服務實施標準三個新目錄的貫徹執行。

(八)加強“兩特脖管理。繼續推行特殊慢性病選點就醫工作，優化“兩特脖到期人員的復審換證工作，健全特殊慢性病定期復審換證機制及特殊慢性病待遇享受健康推進“兩特脖用藥范圍、用藥劑量系統化管理的工作。

(九)加強信息系統的管理和維護。以提高醫療保險經辦能力和服務質量為著力點，以標準化管理為目標，適應新政策、新業務的需要，進一步加強醫保網絡系統的安全管理，加強權限管理和數據修改痕跡管理。

(十)推進異地持卡就醫購藥“一卡通”工作。認真貫徹落實盛市和上級業務部門關于開展異地就醫服務管理的工作要求，探索建立異地就醫協同配合工作機制，適時開展我市異地就醫結算管理工作，切實解決參保人員異地就醫“墊支”的負擔和“跑腿”的麻煩。

(十一)扎實做好流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續工作。深入貫徹落實盛市關于流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續的工作要求，完善經辦規程和工作機制，研究解決工作中出現的新情況和新問題，確保基本醫療保險關系順暢接續，促進人力資源的合理配置和有序流動。

(十二)做好離休干部醫療保障和機關事業單位工傷、生育醫療統籌管理工作。合理確定離休干部統籌標準，切實加強離休干部醫療服務管理。提高服務效能，認真做好機關事業單位工傷、生育醫療統籌管理工作。

四、開拓創新，提高基本醫療保險管理服務能力

(十三)建立全民醫保和城鄉統籌一體化的管理制度。按照昆明市的要求和市委、市政府關于全域城鎮化建設和加快推進城鄉一體化的工作部署，積極協調相關部門，整合城鎮醫療保險和新型農村合作醫療管理職能和管理資源，力爭實現城鄉醫療保障一體化管理，同步研究解決不同人群醫保關系跨制度轉移接續的問題。

(十四)創新服務方式，提高服務效能。積極開展居民醫保社區代收費試行工作，探索手機繳費、網上銀行繳費、信息查詢等業務，方便群眾參保繳費，努力提高辦事效率和服務水平。積極配合推進社區醫療衛生服務體系建設，探索建立社區勞動保障平臺與社區衛生服務機構之間信息共享和協同管理服務的工作機制。

(十五)加強醫療保險業務檔案管理，推進標準化建設。認真貫徹落實人力資源社會保障部和國家檔案局制定的《社會保障業務檔案管理規定(試行)》，建立健全醫療保險檔案管理制度，規范檔案收集、整理、鑒定、統計、保管、利用等，全面加強醫療保險業務建設，逐步實現醫療保險業務檔案管理制度化、規范化、標準化。

(十六)按照經辦管理服務“規范化、標準化、信息化”的要求，加強經辦人員政策知識的培訓和業務能力建設，加強基層社區勞動保障平臺建設和隊伍建設，提高經辦能力和服務水平，適應全民醫保的新要求。以機關作風和機關效能建設為核心，貫徹執行效能政府四項制度，進一步轉變工作作風，加強學習型、創新型、服務型機關建設，繼續抓好創先爭優活動的實施。認真落實黨風廉政建設責任制，加強政務公開，大力推進陽光醫保、效能醫保和服務型醫保的建設，提高醫保隊伍的執行力、創新力和凝聚力,促進醫療保險工作運轉協調、行為規范、公正透明、廉潔高效，努力開創醫療保險工作新局面。