各設區市、省直管試點縣人力資源和社會保障局,省直有關單位：

為深入推進人社領域“放管服”改革，進一步提高我省醫療保險管理服務水平，切實為廣大參保群眾提供更有保障、更加方便、更加快捷的醫療保險服務，結合我省實際，制定了《進一步改進和優化全省醫療保險管理服務若干措施》，現印發給你們，請遵照執行。

江西省人力資源和社會保障廳
2018年4月2日

進一步改進和優化全省醫療保險管理服務若干措施

為深入推進人社領域“放管服”改革，進一步提高我省醫療保險管理服務水平，切實為廣大參保群眾提供更有保障、更加方便、更加快捷的醫療保險服務，結合我省實際，提出如下措施：

1.依法保障人民群眾參加醫療保險權利。進一步鞏固和擴大城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍，確保人民群眾參加醫療保險合法權利，實現應保盡保。各地不得以單位退休人員比重過多、靈活就業人員患病等為由設置限制性參保政策。

2.依法保障參保人員享受醫療保險待遇。除《社會保險法》第三十條規定的應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的 、應當由公共衛生負擔的和在境外就醫的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍外，參保人員其他合法合規的醫療費用，均應按照基本醫療保險的規定予以報銷支付。各地不得另行制定或設置限制性的規定。

3.暢通特殊情況城鄉居民參保繳費通道。堅持城鄉居民集中時間參保繳費的同時，對因子女隨父母就業流動、軍人退役、大學生畢業返鄉、人員新遷入、出國人員回國、服刑人員期滿釋放等特殊情況及其他合理的特殊情況錯過集中參保繳費時間的，可允許參保居民按規定補繳欠繳期間的個人應繳納費用后辦理參保手續。

4.統一醫療保險待遇生效時間。參保人員在參保繳費后次日起即可開始享受相應的醫療保險待遇。新生兒從出生之日起視同參加城鄉居民基本醫療保險，并享受相應待遇 。各地不得另行設置醫療保險待遇生效時間。

5.將門診診察費納入醫療保險基金支付范圍。參保人員門診就醫發生的公立醫院門診診察費按規定從統籌基金中定額支付，其中個人負擔部分可以從個人賬戶余額中列支 。

6.將入院前的急診醫療費用并入統籌基金支付范圍。參保人員入院前本院連續治療的前一次急診醫療費 可并入當次住院費用，按規定納入醫療保險基金支付。

7.將日間手術費用列入統籌基金支付范圍。推行日間手術按病種付費，參保人員在定點醫療機構發生日間手術醫療費用，按規定納入統籌基金支付。

8.將未經備案發生的異地就醫醫療費用納入醫保報銷范圍。取消“參保人員未按規定辦理 異地就醫 備案手續的，其異地就醫發生的醫療費用不予報銷”的規定。統籌地區可規定由個人先行負擔十至二十個百分點后再按規定比例給予報銷。

9.放寬零星醫藥費用報銷的時間限制。放寬參保人員零星醫藥費用報銷當年內必須完成結算的時間限制，參保人員上年度發生的零星醫藥費用可按照規定在本年度內給予結算支付。

10.取消參保人員15日內再次入院備案申請。取消“院內轉科或出院后15日內再次入院備案申請”的規定，參保人員出院后是否需要再次入院住院治療，由定點醫療機構根據有關規定和疾病治療需要確定。

11.簡化門診特殊慢性病審核流程。在本地的參保人員申請享受Ⅰ類慢性病種 的門診特殊慢性病待遇，由所在地 最高等級公立定點醫療機構直接審核，不再報醫療保險經辦機構審核。

12.規范門診特殊慢性病患者門診治療用藥報銷范圍。統一全省門診特殊慢性病各病種用藥和診療范圍，門診特殊慢性病患者因對應病種診療需要而發生的符合規定范圍的門診用藥和檢查治療項目，均按規定給予報銷。

13.簡化特藥審核確認流程。醫療保險經辦機構、大病保險承辦機構不再對參保患者使用特藥進行特藥資格審核、復核。特藥使用管理由定點醫療機構特藥責任醫師按照治療需要和特藥管理規定出具意見，由定點醫療機構審核確認。

14.簡化特藥使用延期申請。對需要長期服用特藥達到一年以上而特藥使用已到期限的參保患者，特藥使用待遇期限到期前，可憑特藥責任醫師根據治療需要出具的材料，由醫療保險經辦機構延長待遇享受期，特藥患者不用申請延期，也不再提供其他特藥申請材料。

15.放寬特藥定點機構準入限制。符合特藥定點準入條件醫療機構均可準入特藥定點，不再控制數量和限定性質。各統籌地區可在原有數量的基礎上按有關規定適當增加特藥定點零售藥店數量。

16.簡化參保人員申請醫療保險異地安置備案手續。參保人員申請異地安置時，不需提供安置地基層社區組織、醫療保險經辦機構和相關的定點醫療機構的審批、證明等蓋章事項。

17.放寬異地就醫對異地醫療機構數量限制。參保人員通過異地就醫平臺備案后，在就醫地異地就醫平臺已開通的所有跨省和省內異地就醫定點醫療機構均可就醫。

18.放開異地轉診轉院的地域限制。參保人員轉診轉院可選擇轉往全國各省 ,省內轉診轉院可選擇轉往全省各市、縣 。

19.取消異地轉診轉院對醫院性質限制。取消醫院等級、屬性的限制，在異地就醫平臺已開通的跨省和省內異地就醫定點醫療機構，均可作為異地就醫轉診轉院的醫療機構。

20.全面推行醫療保險“一張網管理”。加快江西省人社陽光政務信息系統建設和推廣，全面公開醫療保險服務事項清單，將列入清單的服務事項按統一標準，規范事項名稱、表格、材料、流程和時限等，逐步實現醫療保險經辦服務標準化、均等化。