長護險，即為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務保護的社會保險制。2023年蘇州長期護理保險，進一步拓展了參保范圍和參保水平。

01蘇州市長期護理保險的參保對象有哪些人？

蘇州市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員。

02蘇州市長期護理保險的基金來源是什么？

職工參保人員個人繳費部分，在職職工、退休職工按2元/人·月的標準從醫保個人賬戶劃轉。在職職工單位繳費部分按7元/人·月的標準從繳納的職工基本醫療保險費中劃轉；退休職工按7元/人·月的標準從職工基本醫療保險統籌基金劃轉。職工醫保辦理補繳人員，不補繳長期護理保險費，不扣個人賬戶。一至六級殘疾入伍人醫療保險費按年一次性征繳，年度內新增一至六級殘疾入伍人一次劃轉年度內剩余月份的個賬。

居民參保人員個人繳費部分按24元/人·年的標準從城鄉居民基本醫療保險基金中按年劃轉。居民參保人員醫保基金劃轉部分按30元/人·年的標準從城鄉居民基本醫療保險基金按年劃轉。

03蘇州市長期護理保險的經辦模式是什么？

各級醫保經辦機構負責轄區范圍內長護險的經辦服務和管理工作，受其委托經辦長期護理保險的商業保險機構具體經辦失能等級評估和護理服務業務，商業保險機構以協議方式分別選定符合要求的專業評估機構和護理服務機構實施。

04哪些人可以申請享受長期護理保險待遇？

參加蘇州市社會基本醫療保險，具備社會基本醫療保險待遇資格且參加長期護理保險的參保人員因年老、疾病、傷殘等導致失能，生活不能自理，經過一段時間治療病情穩定后，需要長期護理的，經失能評定和資格認定，可享受長期護理保險待遇。

05評定失能等級的依據是什么？

對申請人的失能等級評估，依據我國醫保局等相關部門辦公廳關于長期護理失能等級評估標準的法律法規執行。

06參保人員申請失能等級評估需要提供哪些材料？

①填寫完整的《蘇州市長期護理保險失能等級評估申請表》；

②本人、監護人有效身份證（或戶口本）原件和復印件、本人社保卡（或醫保電子憑證）原件和復印件；

③有效的病情診斷證明、按照醫療機構病歷管理法定復印或復制的出入院記錄、門診病歷等完整病歷材料的原件和復印件等證明失能滿6個月的相關材料；

④受醫保經辦機構委托經辦長期護理保險業務的商保機構法定的其他材料。

07失能等級評估的具體流程是怎樣的？

①參保人員可自主選擇定點護理服務機構，提出代辦申請，遞交申請材料，由定點護理機構向商業保險機構提出評估申請，蘇州市區參保人員也可以自主通過“蘇州醫保”微信公眾號，點擊“掌上大廳”—“在線辦事”—“長護險”—“長護法規查詢”查看長護險相關法規，并提出線上申請；

②商業保險機構經審核通過后，受理失能等級評估申請，安排專業評估機構上門評估；

③評估結論為正常、輕度失能的，無須公布。評估結論為中度、重度失能的，經復核、公布均無異議的，商業保險機構和專業評估機構共同出具評估結論書，其長護險待遇自失能等級評估結論書作出次日起享受；

④代辦申請的，評估結論書由代辦機構送達至參保人員；線上申請的，參保人員可通過蘇州醫保微信公眾號自主查詢使用。

08參保人員需要等待多長時間方可獲知失能等級評估結果？

失能等級評估的現場信息采集工作須在商業保險機構受理參保人員的評估申請后15個工作日內進行，并在信息采集后的10個工作日內作出失能等級評估結論。對達到中度、重度失能等級的，自評估結論作出5個工作日內進行公布，公布期5天。

09什么情況下，失能等級評估申請將不予受理？

①未參加本市長護險的；

②喪失生活自理能力持續不足6個月的；

③提供虛假材料的；

④未發生新情況，距上次評估結論作出或上次評估終止未滿6個月的。

按關于開展長期護理保險試點的實施通告法定的不納入長期護理保險基金支付范圍的情形也不予受理失能評估申請。

10在什么情況下，可以組織復評？

①經公布有異議的，異議人應在公布期內向相應醫保經辦機構實名舉報。商保機構進行審核，符合復評要求的，在公布期滿后10個工作日內組織復評；

②參保人員或監護人對評估結論有異議的，在收到評估結論書5個工作日內可以向原渠道申請評估的商保機構提出復評申請，并按要求攜帶相關資料到商保機構進行審核；

③經商保機構、醫保經辦機構抽查、監督發現參保人員不符合評估結論的，可要求組織復評。

復評工作由醫保經辦機構委托司法鑒定機構負責開展。

11失能等級評估費用由誰承擔？

自2022年7月1日起，新申請長期護理保險的參保人員的失能等級評估按照我國長期護理保險失能等級評估標準執行，初次評估費用由長期護理保險基金支付，標準為200元/次。復評與初評結果一致的，復評費用原則上由商業保險機構承擔（其中參保人員或監護人提出的復評費用由本人承擔），復評與初評結果不一致的，復評費用由初評的專業評估機構承擔。

12長期護理保險的護理服務如何享受？

參保人員自主選擇定點護理服務機構，憑失能等級評估結論書和社保卡原件至定點護理服務機構辦理住院登記或簽約手續。定點護理服務機構根據參保人員評估結論、實際病情和需求，確定護理服務方案，簽訂服務協議（計劃），并按照協議（計劃）約定內容為參保人員提供護理服務并做好服務記錄。

13入住機構護理的待遇標準和服務項目是哪些？

經評估認定為中度失能或重度失能的參保人員在接受定點護理服務機構提供的護理服務后，屬于長期護理保險支付范圍及支付標準以內的費用，由長期護理保險基金按以下標準定額支付：入住機構的重度失能人員定額標準為30元/天，中度失能人員定額標準為23元/天。

入住機構的服務項目包括10項內容，具體為：安全護理，給予晨間、晚間、指/趾甲、洗頭護理，給予進食/水，給藥，給予溫水擦浴/沐浴，給予排泄護理，給予日常活動，給予生活自理能力訓練，給予翻身叩背/排痰，給予皮膚外用藥涂擦。

14居家護理的待遇標準和服務項目是哪些？

經評估認定為中度失能或重度失能的參保人員在接受定點護理服務機構提供的居家護理服務后，重度失能人員每月服務18次，中度失能人員每月服務13次，每次服務時間均為2小時。居家護理普通護理員標準每小時40元，長期護理保險支付37.5元，參保人員個人承擔2.5元，實時救助人員費用由長期護理保險基金全額支付。

醫療護理員服務為每小時50元，長期護理保險支付47.5元，參保人員個人承擔2.5元，實時救助人員費用由長期護理保險基金全額支付。

居家護理服務項目包括居家生活護理服務項目和居家醫療護理服務項目。經評估認定為中度或重度的失能人員可以從中選擇，居家生活護理服務項目具體為：頭面部清潔、整理，洗發，口腔清潔，指/趾甲護理，手、足部清潔，溫水擦浴，協助沐浴，協助更衣，整理床單位，協助如廁，排泄護理，人工取便術，會陰護理，失禁照護及指揮，協助進食/水，協助鼻飼進食，協助床上移動，借助器具移動，協助翻身叩背排痰，協助進行簡單的肢體鍛煉，安全防護及指揮，協助皮膚用藥。居家醫療護理服務項目具體為：生命體征監測，血糖監測，留置尿管護理，人工肛門便袋護理，胃造瘺管管飼，壓瘡預防及指揮，康復鍛煉，物理降溫，氧氣吸入，霧化吸入，藥物喂服，協助滴眼/耳/鼻，胰島素筆注射，直腸給藥，保留灌腸。

15長期護理保險的待遇是直接發放到個人嗎？

不是。經評估認定為中度失能或重度失能的參保人員在接受定點護理服務機構提供護理服務后方可享受長期護理保險待遇，相關待遇由長期護理保險基金按月結算給定點護理服務機構，不直接支付給個人。

16哪些情況不能使用長期護理保險基金支付？

①應當從其它社會保險基金中支付的；

②應當由第三人負擔的；

③應當由公共衛生負擔的；

④在境外發生的長期護理費用。

17申請人的失能等級現場評估工作在什么情況下會終止？

①拒不進行失能等級評估醫學檢查和診斷的；

②無正當理由不配合失能等級評估的；

③在評估過程中弄虛作假、或干擾評估的。

18什么情況下，可以進行重新評估，費用誰來承擔？

長護險初次評估后，因發生病情變化等可能影失能等級的情形，或據上次評估結論作出或終止超過6個月的，參保人員可申請重新評估。重新評估的費用由參保人員承擔，評估費用由代辦申請的定點護理服務機構代為收取并支付給評估機構。

19參保人員是否可以異地享受蘇州長護險護理服務？

蘇州大市范圍內的參保人員，就醫地在蘇州大市不同統籌區域的，可以向就醫地長護險定點護理機構提出長護險失能等級評估代辦申請，符合待遇享受條件的，享受長護險護理服務；就醫地在蘇州大市范圍外的，暫不能享受蘇州長護險待遇。

蘇州大市范圍外參保人員，就醫地在蘇州大市范圍內的，能否享受長護險待遇，請咨詢參保地經辦機構。

21目前蘇州市區長期護理保險的定點護理服務機構有哪些？

蘇州市長期護理保險定點護理服務機構名單詳情可登錄蘇州市醫保局網站，點擊“專題專欄”，選擇“長護險”，點選《蘇州市區長期護理保險護理服務機構一覽表》查看，或關注“蘇州醫保”微信公眾號，點擊“掌上大廳”—“在線辦事”—“長護險”—“長護定點機構查詢”獲取。