2023年鄭州醫保門診報銷新規社保網小編為您整理了最新資訊。

2022年7月1日起，鄭州市將正式啟動實施職工基本醫療保險門診共濟。今后，職工醫保參保人員在醫保定點醫院門診就醫，將可按法規享受醫保報銷待遇，在職職工一年最多報銷1800元、退休職工一年最多報銷2300元。

01. 調整了職工醫保個人賬戶計入方法

據社保網小編了解，新規實施后，將調整職工醫保個人賬戶計入方法，也就是調整統籌基金和個人賬戶結構，將現行的個人賬戶計入方法調整為：

1、在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；

2、靈活就業參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2％，其余基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金；

3、退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

02. 確定了個人賬戶使用范圍

新規探索開展家庭共濟，個人賬戶可用于父母、子女合規醫療費支出，具體法規：

1、個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的法定范圍內自付費用。

可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。

2、個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保險保險范圍的支出。

03.確定了普通門診統籌保險待遇

調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于建立職工普通門診統籌制度，將普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。在一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構門診就醫，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額，具體法規：

1、普通門診統籌起付標準按次設定，每次40元，一天內在同一門診統籌定點醫療機構多次就診的負擔一次起付標準，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準。

2、在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

3、起付標準以上、最高支付限額以下的法定范圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付，

在職職工在省級三級甲等定點醫療機構門診就醫支付比例為55％;

在省、市、縣級其他等級的定點醫療機構門診就醫支付比例為60％；

在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診就醫支付比例為65％;

退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

04. 加強了醫療服務與就醫管理

新規在醫療服務與就醫管理方面也做出了具體法規：

1、強調了參保人員在門診統籌定點醫療機構門診就醫，可直接進行醫保結算。

2、對持續發展普通門診和門診慢特病異地就醫直接結算提出要求，確定在非醫保定點醫療機構和未通過醫保信息系統直接結算的門診醫療費用醫保統籌基金不予支付。

3、在健全與門診共濟保險相適應的付費方式上，根據醫療機構級別和醫療服務特點，提出了不同的付費方式模式。

4、享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點醫療機構開具處方，在處方共享定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費用或門診特藥費用，統籌基金按法規標準予以支付。

5、參保人員在定點零售藥店的其他購藥費用，暫不納入普通門診統籌支付范圍。

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