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賬號

提取原因

□非按揭購買自住住房

□償還購房貸款本息

□征地補償購買增大面積住房

□建造自住住房

□翻建自住住房

□大修自住住房

□在本市租房自住

□離休、退休

□出境定居

□完全喪失勞動能力并與單位解除勞動關系

□離職且戶口調離本市

□非本市戶口與單位解除勞動關系

□下崗且滿一定年齡

□死亡或被宣告死亡

□其他

其他的注明原因：

提取總金額（大寫）：　

千

百

十

萬

千

百

十

元

角

分

本人保證以上材料填寫屬實。如有不實，后果自負。

申請人簽名：

經審核，情況屬實，資料復印件與原件相符。

單位蓋章（公章）：