自2023年1月1日起，新修訂的淄博市城鄉居民基本醫療保險方法以及新發出的職工門診共濟實施細則、重特大疾病醫療保險和救助制三項醫保法規開始實施，異地就醫直接結算法規進行了優化調整。

關于城鄉居民基本醫療保險法修訂的情況

去年底，淄博市修訂了城鄉居民基本醫療保險方法，新修訂的方法堅持“三個結合”，作出了“三個調整”。

確定相關部門資助參保范圍。各級部門負責對特困人員、低保對象、防止返貧監測幫扶對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養兒童、重要困境兒童、重度殘疾人等困難群體參加城鄉居民基本醫療保險給予全額或部分資助，減輕困難群體參保負擔。

穩步提高醫保待遇水平。將三級醫院住院費用報銷比例由55%提高到60%，將門診慢特病醫療費用報銷比例由不低于55%提高到不低于60%，將急診未轉入住院治療的醫療費用報銷比例由50%提高到55%，進一步減輕參保居民個人負擔。

確定待遇享受條件。城鄉居民在集中繳費期內按時繳納保險費的，自次年1月1日起享受居民醫保待遇;錯過繳費期的，設置3個月的待遇等待期。新生兒自出生之日起6個月內的參保并繳納個人繳費部分的，自出生之日起享受醫保待遇;超過6個月的，自繳費的次月起享受醫保待遇;超過12個月的，設置3個月的待遇等待期。

關于職工門診共濟機制建立的情況

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制，根據國、省相關法規法定，去年底，市相關辦公室發出《職工基本醫療保險門診共濟機制實施細則》，全面推行職工門診共濟機制變革。職工門診共濟機制建立后主要有以下變化：

擴大門診醫療費用報銷范圍。在原職工門診統籌保護基礎上，提高了門診統籌支付限額、報銷比例和就醫范圍。一級及以下、二級、三級醫療機構起付標準分別為50元、500元、700元，普通門診醫療待遇最高支付限額為3000元，在起付標準以上、最高支付限額以內的普通門診法規范圍內醫療費用分別按照60%、60%、50%比例支付。2024年起，普通門診醫療待遇最高支付限額提高到4000元，退休人員支付比例提高5個百分點。異地長期居住人員門診就醫，執行同級別醫療機構報銷法規。臨時外出就醫人員在其他統籌區門診治療，發生的門診符合相關法律法規醫療費用，即個人首先自付10%后，執行淄博市同級別醫療機構待遇法規。

確定個人賬戶支付范圍。個人賬戶主要用于支付參保人在定點醫療機構或零售藥店發生的法規范圍內自付費用，還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用等。同時確定，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險參保范圍的支出。

關于重特大疾病醫療保險和救助制的情況

為鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧風險，去年底，相關部門發出健全重特大疾病醫療保險和救助制實行方案，方案主要包括以下內容：

統一醫療救助對象范圍。醫療救助對象包括特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者。特困人員參保居民醫保個人繳費部分實行全額代繳;低保對象、防止返貧監測幫扶對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員給予部分補助。

確定醫療救助保護范圍。按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、門診慢特病費用，經基本醫保、大病保險等報銷后法規范圍內個人自付部分，按規則全部納入救助參保范圍。

增強大病保險減負功能。實施特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險傾斜法規，年度起付線降低50%，分段報銷比例提高5個百分點，取消大病保險年度最高支付限額;取消上述人員大病保險特藥起付線，進一步增強大病保險減負作用。

確定醫療救助保證水平。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫療救助不設年度起付線，經基本醫保、大病保險報銷后，法規范圍內個人負擔部分按75%比例救助，年度救助限額為3萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象，法規范圍內個人負擔超過3000元以上部分按50%比例給予救助，年度救助限額為2萬元。對經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制保后，法規范圍內個人負擔超過一定額度的部分給予再救助，年度救助限額為2萬元。

異地就醫法規再優化

2022年，淄博異地就醫全面取消備案證明材料、取消備案醫療機構家數限制、臨時外出就醫首先自付比例統一調整為10%。

今年，淄博又對異地就醫直接結算進一步優化調整，涉及三方面。

規范異地就醫備案期限。一方面取消備案期限的限制。異地長期居住備案以及臨時外出就醫備案均不設終止日期，一次備案長期有效。另一方面，新增異地長期居住人員備案變更的限制。“異地長期居住人員”，如果未在備案地發生醫療費用，可根據需要，隨時變更或取消備案;如果在備案地發生醫療費用后，變更備案或取消備案的時限為至少6個月，不滿6個月的，無法變更或取消備案。允許補辦異地就醫備案。

補辦異地長期居住備案的，備案起始日期自補辦備案之日最多可往前提前5日;補辦臨時外出就醫備案的，備案起始日期不受限制。在出院結算前完成異地就醫備案的，即可進行異地聯網結算。簡化異地就醫備案、審核流程。因急診搶救發生的異地門診或住院費用，視同已備案。異地就醫無第三方責任意外傷害醫療費用由醫保部門審核制改為個人承諾制。