保險理賠一直是大家關(guān)注的熱點，連續(xù)交了N年保費，若出險后遇上理賠難，這是所有人都不愿意看到的頭疼事。
我們之前分享了不少實際案例，包括香港保險、友邦保險、尊享e生。徐老師親自處理的幾十個賠案，絕大部分都順利獲賠，但也遇到過幾宗奇葩案件。今天以案說法，希望給大家一些實用有效的建議，主要討論內(nèi)容如下：
理賠討價還價，居然還能打個 8 折
醫(yī)療險報銷，能要回原始發(fā)票嗎
理賠難，深層次原因究竟是啥
改正個錯誤，咋就這么難
我們先來看第一個奇葩案例：保險公司賠付金額，居然還能與客戶討價還價？
2018 年 6 月，朋友W的孩子門診花費 500 多元，于 6 月 10 日向安心財險提交了理賠資料。 6 月 13 日，安心財險支付 245.53 元賠款。
▲ 理賠款入賬短信
穩(wěn)妥起見，徐老師提醒W核對一下理賠金額是否正確，理賠款計算明細如下：
▲ 安心財險發(fā)送的理算Email
這一看，眼尖的W發(fā)現(xiàn)報銷似乎不對，Email中那個 60% 從何而來呢？W購買的是無社?？?，應(yīng)該是 100% 報銷。
核對后，W認為安心財險計算有誤。
▲ 安心少兒門診無憂保購買截圖
于是W采取了以下動作——
6 月 21 日，W通過客服電話和郵件告知安心理算錯誤，要求更正
6 月 28 日，W被安心客服告知，將在 2-3 個工作日內(nèi)補齊理賠款
7 月 5 日，一周后W仍未收到理賠款差額，致電客服，被告知繼續(xù)等待相關(guān)人員的回電
7 月 10 日，W被安心客服告知，6日已經(jīng)結(jié)案，大約等 3-5 個工作日到賬
7 月 12 日，安心客服告知W，按照 80% 比例賠付
7 月 13 日，W向 12378（保險消費投訴熱線）報告事情經(jīng)過
7 月 20 日，W接到安心投訴部門電話，監(jiān)管部門已經(jīng)把案件轉(zhuǎn)給保險公司
在監(jiān)管部門的介入下，經(jīng)過一個多月的溝通，W終于拿回 164 元理賠款差額。
此時，相信大家和我都心如明鏡。在這個案例中，保險客服：
1. 不遵守承諾，多次承諾補差額，但遲遲不落實
2. 不信守條款，無社保賠付 100%，實際差錯賠付 60%，竟然還和客戶討價還價取個平均值 80%（這是當成菜場嗎？？？）
保險公司一個小小的錯誤，竟然需要客戶三番五次致電，最后驚動監(jiān)管部門才搞定。這個糾錯成本相信大部分客戶都難以接受啊！
發(fā)票原件寄回，老大難
如果說安心財險只是一家小型互聯(lián)網(wǎng)公司，下面我們看一下中國人壽在醫(yī)療險理賠案中，又給消費者設(shè)了哪個坎呢？
4 月 8 日，朋友C突然求助“報銷發(fā)票原件不肯退回”。經(jīng)過 4 分多鐘電話溝通，我們終于搞清楚事情的來龍去脈。
▲ C先生與徐老師微信溝通截圖
C在為家人申請國壽萬元護醫(yī)療險理賠時，由于其家人單位也可憑發(fā)票補助患重病的職工，因此希望中國人壽能退回報銷的發(fā)票原件。
但出于擔(dān)心客戶從其他保險公司獲得重復(fù)報銷的考慮，中國人壽拒絕退還醫(yī)療費發(fā)票原件。
為此，徐老師給出了以下建議, 指導(dǎo)C與中國人壽如此溝通：
1. 退還發(fā)票原件是合理的要求，請中國人壽配合（報銷后，可以通過蓋章等方式防止重復(fù)報銷，而非不退還原件）
2. 如果中國人壽不配合，只能投訴到 12378 （保險消費者投訴熱線）
C先生明白了其中原理，次日與國壽客服溝通后，圓滿地解決了這一問題。
很多保險公司一線客服權(quán)限小，套話多，難以真正站在客戶角度去解決問題。如果我們多些專業(yè)知識，主動提出解決方案，可能會大大提高理賠速度。
理賠難的深層分析
有資深同行作了精彩留言：
保險公司之所以被誤認為“耍流氓”，一般來說主要有以下原因：
1、基層工作人員對條款、規(guī)則理解一知半解，草率拒賠（說No）
2、流程復(fù)雜，責(zé)任權(quán)限不清晰，工作人員推諉，客戶云里霧里
3、公司被動理賠，對案件滯留缺乏管理
4、呼叫中心遇到客戶抱怨沒有及時升級、傳達
保險公司角度的解決方案：
1、梳理崗位職責(zé)、流程、權(quán)限，并全員培訓(xùn)，讓盡量多的工作人員具備“指引能力”
2、在此基礎(chǔ)上，實施首問負責(zé)制
3、加強客服培訓(xùn)，確保熟練掌握條款、規(guī)則
4、優(yōu)化系統(tǒng)，對案件滯留、客戶多次抱怨實施預(yù)警提示、流程升級
5、加強投訴管理，“短平快”解決積怨
同行的解讀獨到、精辟！徐老師自身協(xié)助處理過幾十件賠案，通過“先理后兵”的策略高效解決疑難問題，深知保險投訴需要抓住主要矛盾，即找出保險公司涉嫌違規(guī)之處，明確地向保險公司提出訴求和抗議。如果保險公司置若罔聞，再有理有節(jié)地向監(jiān)管部門報告。
下面以朋友W的安心財險案件為例，我們采取了以下3個步驟要回全額賠款
1. 梳理流程
2. 查找問題
3. 明確訴求
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梳理流程
當安心客服屢屢放鴿子時，切記，別把寶貴的時間浪費在一哭二鬧三上吊，上門靜坐也無濟于事。此時，唯有專業(yè)分析才能解決問題。我們需要著手梳理整個時間流程，為查找問題提供思路。
準備工作包括但不限于：
收集保險產(chǎn)品信息（保單條款、保險單證）
梳理理賠案件經(jīng)過
整理保險公司回應(yīng)（按照時間順序）
朋友W理賠流程要點如下：
6 月 21 日，電話和Email聯(lián)系安心，告知報銷比例計算錯誤
6 月下旬& 7 月上旬，安心既不回復(fù)Email，客服也只是一直拖延
7 月 12 日，客服甚至提議按照 80% 比例賠付
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查找問題
安心涉嫌違規(guī)之處太明顯，視保險合同為兒戲，公然克扣正常賠款。上述行為具體違反哪條法規(guī)呢？
《保險法》第116條
保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：
（五）拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)
保險公司耍賴惜賠行為，已涉嫌違反《保險法》第 116 條規(guī)定，因而我們以此為核心進行交涉和投訴。
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明確訴求
得理也要饒人，因此徐老師一貫主張先禮（理）后兵策略。
1）先告知客服，保險公司涉嫌的違規(guī)之處，要求通過自查自糾來解決自身問題。這是高效和低成本的解決之道。
2）若保險公司固執(zhí)起見，我們迫不得已將相關(guān)涉嫌違規(guī)違法行為向監(jiān)管部門（銀保監(jiān)局）報告。有電、網(wǎng)、信、訪四種報告方式，建議采用電話溝通方式最為便利，即撥打12378熱線。
3、擺事實，講道理，以德服人。90% 甚至 95% 的疑難案件都可以通過保險公司自查自糾、監(jiān)管部門行政介入后順利解決。極少部分糾紛才需要通過法院走訴訟解決。
作為從業(yè)15年的精算師，我希望保險公司能真心為客戶解決問題，少一些“先禮后兵”的交涉。
簡單總結(jié)
1、理賠難雖然只是個案，但若不幸碰到，要充分運用可借助的專業(yè)知識進行維權(quán)。
2、遇上無厘頭保險公司，可以通過梳理流程、查找問題、明確訴求，先禮后兵的專業(yè)方式解決糾紛。