重慶市綦江區強抓精準醫療稽核

今年以來，隨著醫療保險制度實施逐步深入，重慶市綦江區醫療保險基本實現了全覆蓋。面臨參保人員的醫療需求不斷攀升,醫療機構收費價格日益上漲等問題，只有規范 兩定 機構的服務行為，正確引導參保人員的就醫行為，強化醫療費用的監管，才能確保基金支出的安全。為了解決專業人員少、監管任務重的的難題，曲阜市創新舉措，探索出 點面結合，精準稽核 醫療監管新模式：

一、專項督查，對難點問題精準亮劍。 以藥換物、搭車開藥、分解收費、重復收費、過度服務、虛報費用等是醫療機構常見違規行，也是醫保基金支出中難以把控的漏洞，更是醫療稽核的難點。一是按照 一事一議 的原則把這些難點指標逐一分解細化，確定稽核要點；二是為每次的例行檢查中設定 標準動作 ，以明確 指定項目 的方式突出重點，進行專項督查；三是開展 醫療服務質量檢查月 、 醫療收費管理檢查月 和 信息網絡財務管理達標考核 等專項檢查活動。近年來，通過聽取匯報、查閱資料、現場檢查、暗訪等方式對定點醫療機構進行專項督查，及時通報督查情況和處理結果，進一步規范醫療機構的服務行為，凸顯了醫療稽核的警示作用。

二、單項審查，對疑點問題深究到底。 一是針對參保人員就醫行為不規范的問題，采取縱向分析費用構成，從就醫地點、用藥量、檢查、治療等項目上進行詳細評估；二是針對醫院大處方、亂開藥、亂檢查的現象，采取 細查一醫 的辦法，全面匯總該醫師的處方量、陽性率、自費項目、特殊材料使用量等信息；三是針對醫院降低入、出院標準的問題，采取 徹查一科 的辦法，調查相關科室一定時間范圍所有病人的病情信息，詳細分析入院指征、病程記錄、出院診斷等指標。通過單項審查，大幅減少人力投入，對疑點問題能有的放矢進行深度分析，最大限度充實稽核證據，處罰措施能讓稽核對象心服口服，起到 以一儆百 的作用。

三、聯動檢查，對突發問題迅速處置。一是針對冒名住院、掛床住院、摞床住院等影響惡劣、時效性強的違規問題，實行經辦機構內部科室聯合稽核。臨時抽調人員，組成突擊隊分頭同時行動，處置違規問題 短、平、快 ；二是針對藥品質量、收費價格、發票管理等問題，及時與衛生、藥監、工商、物價、財政等相關部門聯系，建立長效合作機制，聯合對兩定機構進行重點稽核，督促提升被監督的兩定機構的整體服務水平；三是針對涉及危害社會和諧穩定、影響醫保基金安全的騙保、套保案件，進行聯合執法，切實維護參保人的合法權益。

撰稿：朱光偉 孫紹建