各師 人力資源和社會保障局、財政局：

近年來，圍繞深化醫藥衛生體制改革，兵團醫療保險制度建設取得突破性進展，全民醫保不斷鞏固完善，保障能力和公平性明顯提高，基金運行總體平穩，抗風險能力逐步增強，管理服務不斷創新完善，為維護社會穩定、促進經濟發展、推進健康兵團建設發揮了重要作用。根據深化醫藥衛生體制改革和兵團黨委關于切實保障和改善民生、打贏精準扶貧脫貧攻堅戰的部署要求，為扎實推進社保惠民工程，筑牢民生底線，增強職工群眾獲得感，經兵團同意，現就進一步提高兵團醫療保險待遇水平提出如下意見。

一、提高基本醫療保險待遇水平

提高基本醫療保險住院統籌基金支付比例

1.職工醫保基本醫療部分進入統籌費用，基金支付比例由三級醫療機構78%、二級醫療機構88%、一級醫療機構98%統一調整為三級醫療機構83%、二級醫療機構93%、一級醫療機構98%。

2.居民醫保進入統籌費用，基金支付比例由三級醫療機構70%、二級醫療機構80%、一級醫療機構90%統一調整為三級醫療機構75%、二級醫療機構85%、一級醫療機構90%。

3.建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員和困難家庭的重病、重殘兒童 職工醫保、居民醫保二、三級醫療機構住院報銷比例在上述基礎上提高5個百分點，職工醫保大額醫療費補助和公務員補助金支付比例由85%提高至90%。

提高基本醫療保險統籌基金最高支付限額

1.職工醫保 統籌基金最高支付限額由20萬元統一提高至30萬元。基本醫療部分統籌基金最高支付限額原則上確定為6萬元，各統籌區可根據基金運行情況適當調整具體標準，并報兵團人力資源和社會保障局備案。

2.居民醫保基金最高支付限額由9萬元統一提高至20萬元。

調整基本醫療保險統籌基金起付標準

1.取消職工醫保及居民醫保門診大病、門診慢性病統籌基金起付標準。

2.職工醫保、居民醫保住院統籌基金起付標準仍為：一級及以下醫療機構200元、二級醫療機構400元、三級醫療機構800元。參保人員同一年度內在定點醫療機構就醫，每次住院均按上述規定支付相應起付標準。符合規定向上級醫院轉診的住院起付標準連續計算 ，向下級醫院轉診不重復支付起付標準。

提高異地就醫待遇水平

1.取消職工醫保、居民醫保異地就醫政策范圍內5%的個人先行自負比例，與本地參保人員報銷政策保持一致。

2.本地和已辦理異地就醫備案手續的參保人員，轉診轉院但未辦理相關手續的，進入統籌部分的住院醫療費用，由個人先行自負30%，剩余部分由統籌基金按本地同級醫療機構支付比例予以支付。

3.參保人員異地就醫備案最短期限由1年縮短為3個月。

調整職工醫保待遇等待期

1.靈活就業人員初次參加職工基本醫療保險，設置6個月待遇等待期，等待期過后正常享受職工基本醫療保險待遇。

2.參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，逾期1個月以上未按規定繳費的，暫停享受職工基本醫療保險待遇；逾期6個月以內按規定補清繳費的，可恢復其職工基本醫療保險待遇，當期發生的醫療費可按規定予以支付；逾期6個月以上未按規定繳費的，視為中斷，中斷后又要求繼續參加職工基本醫療保險的，設置6個月待遇等待期，等待期過后正常享受職工基本醫療保險待遇。

二、提高大病保險待遇水平

降低貧困人員大病保險起付標準

1.貧困人員職工大病保險起付標準，由年度內個人自付合規醫療費用達到2.5萬元調整為1.5萬元。

2.貧困人員居民大病保險起付標準，由年度內個人自付合規醫療費用達到1.5萬元調整為0.9萬元。

提高貧困人員大病保險支付比例

享受大病保險支付比例提高5%待遇的人員范圍，由特困家庭參保人員擴大至所有貧困人員。

三、提高門診大病、門診慢性病待遇水平

提高門診大病、門診慢性病統籌基金支付比例

1.職工醫保門診大病統籌基金支付比例由90%統一提高至95%，門診慢性病統籌基金支付比例由80%統一提高至85%。

2.居民醫保門診大病統籌基金支付比例由80%統一提高至85%，門診慢性病統籌基金支付比例由60%統一提高至75%。

擴大門診大病、門診慢性病病種范圍

1.將“濕性年齡相關性黃斑變性”納入職工醫保門診大病病種范圍，年度內統籌基金最高支付限額與住院合并計算。

2.居民醫保除門診大病保留兒童先天性心臟病、兒童先天性白血病以外，門診大病、門診慢性病病種均與職工醫保保持一致。在規定病種范圍內，參保居民患有一種門診慢性病，年度內統籌基金最高支付限額不低于1000元；患有兩種及兩種以上的，年度內統籌基金最高支付限額不低于2000元。

擴大門診大病、門診慢性病統籌支付用藥范圍

試行取消目前職工醫保、居民醫保門診大病、門診慢性病統籌支付用藥范圍，統一執行2017年版基本醫療保險藥品目錄，根據基金運行情況，如有需要，由兵團人力資源和社會保障局適時調整。

延長門診大病、門診慢性病處方量

職工醫保、居民醫保門診大病、門診慢性病藥品處方量由2周延長為1個月。

四、切實加強醫保服務管理

加強醫保基金收支管理。各統籌區要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算，并嚴格按照預算和規定的程序執行，不得隨意調整。要進一步擴大基本醫療保險覆蓋范圍，加強和規范基本醫療保險費征收管理，確保應保盡保，應收盡收。同時，各統籌區必須開展基本醫療保險基金中長期精算，并按照《關于加強兵團基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的實施意見》 要求，定期上報精算報告。

深化醫保支付方式改革。各統籌區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步推行按疾病診斷相關分組 付費試點，鼓勵各統籌區完善按人頭、按床日等多種付費方式，有效控制醫療費用不合理增長，提高醫療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫療費用負擔。

全面實施醫保智能監控。各統籌區要完善醫保信息系統，全面實施醫保智能監控，對定點醫療機構醫療費用實行事前提醒、事中監控、事后審核的全程實時監管。重點對藥品、高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為進行跟蹤監測評估，并將門診大病、門診慢性病處方及用藥管理納入監控指標體系，及時發現違規行為，并依據有關法律法規和定點協議對相關醫療機構及醫務人員做出相應處罰，促進診療行為規范，防止發生不合理醫療費用支出。

加強醫保定點協議管理。各統籌區要不斷完善協議內容，細化、量化管理指標，通過協議指標控制醫療費用的增長。加強對協議醫療機構的監督考核，不斷完善協議醫療機構準入退出機制，定期清退違規醫療機構。加強協議醫療機構醫保醫師管理，把對協議醫療機構的監管延伸至醫保醫師的管理。全面推行門診大病、門診慢性病電子處方管理，醫保醫師為參保患者開具處方時，必須認真核對信息系統推送的患者就診處方電子信息，不得提前開藥、重復開藥、超量開藥。

加強異地就醫服務管理。各統籌區要精簡異地就醫備案手續，取消需就醫地提供的審批蓋章程序，簡化參保地對轉診轉院備案人員的簽字蓋章程序，原則上由參保地經辦機構確定的醫療機構為參保患者提供轉診轉院證明。逐步擴展備案方式，建立窗口備案、網上備案、電話 備案、手機APP備案等多種服務渠道。同時，建立應急備案及制卡機制，為符合條件的異地就醫人員及時提供備案、社保卡制發等各項服務。

五、執行時間

本意見自2018年5月1日起執行，原有規定與本意見不一致的，按本意見有關規定執行。各統籌區在執行過程中遇有重大問題，及時報告兵團人力資源和社會保障局。

兵團人力資源和社會保障局 兵團財政局

2018年4月19日